Andere koers: duurzame inkoop en hergebruik van materieel om afval te voorkomen.
Circulaire economie
• WAT HOUDT HET IN?
Circulaire economie gaat over het zo lang en efficiënt mogelijk (her)gebruiken van grondstoffen, materialen en producten om afval te voorkomen. In de sector ZWS bestaat afval vooral uit medicijn-, product- en productieafval. Om duurzame zorg te kunnen realiseren, besteden we in de praktijk meer aandacht aan juiste afvalscheiding, duurzame medische hulpmiddelen, reusables in plaats van disposables en hergebruik van plastic. Het tegengaan van verspilling in de zorg is ook vanuit financiële duurzaamheid van belang, denk aan tweedekans- en tweedehandsmedicatie.
• WAT VERANDERT ER PER DOSSIER?
Bij ZWS ontstaan er diverse afvalstromen in de gehele keten. Die zijn te onderscheiden in de voor- en achterkant. Aan de voorkant draait het om goede inkoop, het juiste middel, de juiste hoeveelheden en een passende dosering voor de patiënt (medicijnafval). Hierbij besteden we ook aandacht aan de verontreiniging van het (grond)water. Aan de achterkant kunnen we kijken naar medicatie die we niet gebruiken en die we moeten inleveren bij de apotheek (medicijnverspilling) (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, 2021).
VOORKANT | MEDICIJNAFVAL
• APOTHEEK- EN DOKTERSASSISTENT
Geneesmiddelenresten in het water
Jaarlijks belandt er ten minste 140.000 kilo aan geneesmiddelenresten in het water. Dit heeft een negatief effect op het milieu en bemoeilijkt de drinkwaterzuivering. De concentratie van geneesmiddelen in onze wateren zal de komende jaren verder toenemen, als gevolg van de vergrijzing en het daarmee samenhangende hogere medicijngebruik. En door klimaatverandering wegens fluctuaties in rivierafvoer. Het is ook een van de pijlers uit de Green Deal Duurzame Zorg 2.0 (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, 2021b).
Juiste hoeveelheid en dosering bepalen
Om afval bij de patiënt te voorkomen, is het belangrijk op een gerichte manier de juiste hoeveelheden in te kopen en de juiste dosering te geven, oftewel ‘precision medicine’ (bron) en ‘targeted drug’ (bron).
“Het is natuurlijk de bedoeling dat de patiënt wanneer de medicatie voor drie maanden is uitgeschreven, na drie maanden ook weer terugkomt omdat de pillen dan ook op zijn. Als je dan medicatie over hebt, is de medicatie niet goed geslikt. Als apotheek zitten we aan het begin van dit proces en gaan dan met de patiënt in gesprek hoe dit te kunnen optimaliseren.”
– Jaap Haaksema, BENU Apotheek
Targeted drug
Er zijn ontwikkelingen in het (op maat en doseringsgericht) printen van medicatie, zoals hier is te lezen. Maar dat is nog niet de gebruikelijke werkwijze. In de praktijk blijkt dit een uitdaging, omdat apothekers afhankelijk zijn van de werkwijze van de leveranciers, de technologische mogelijkheden nog in ontwikkeling zijn en de zorgverzekeraars niet alle op maat geproduceerde medicatie vergoeden. Voor de patiënt is dit vaak een te hoge kostenpost, waardoor het gebruik uitblijft (BNN VARA, 2021).
Naast het goed gebruiken van op maat geproduceerde medicatie biedt dit ook kansen in het afbouwen van medicatie. Niet alle medicatie kun je produceren op de doses die voor een patiënt passend zijn. Hierdoor loopt de patiënt de kans om langdurig medicatie te moeten blijven slikken, wat een verslaving kan veroorzaken of in stand houden. Op maat geprinte medicatie kan hier een oplossing voor bieden en onnodig produceren van medicatie verminderen.
Precision medicine
Voor patiënten die (meerdere) medicaties voor een langere tijd gebruiken, is er de MediRol. Een rol met de afgesproken medicatie die op volgorde van innemen en per innamemoment aan elkaar is gekoppeld. De MediRol kan één geneesmiddel, een gelijk geneesmiddel of alle geneesmiddelen per innamemoment bevatten. Dit bevordert voornamelijk het gebruik en dient als controlemiddel voor de familie of (thuis)zorg (Spits, z.d.). De hoeveelheden op maat leveren is een eerste stap. Een persoonsgerichte dosering aanbieden is het vervolg.
Trouw of onjuist voorgelicht
De apotheker moet de gebruiker van de medicatie van de juiste gebruiksinformatie voorzien. Hierbij wordt eigen inzicht gewaardeerd om te kunnen beoordelen of een gebruiker ‘therapietrouw’ of ‘-ontrouw’ is. Een groot deel van het afval ontstaat namelijk door slecht of niet goed gebruik van medicatie. Het doelmatig inzetten van medicatie kent echter knelpunten. Zo vallen de medicatiebeoordeling en farmaceutische zorg onder het eigen risico van de patiënt. De patiënt kan om financiële redenen afzien van de medicijnen die zijn voorgeschreven. En de wijzigingen in geneesmiddelen helpen niet mee om therapieontrouw te voorkomen en dus verspilling tegen te gaan. Apothekers zijn met huisartsen en senioren in gesprek met de overheid en zorgverzekeraars om het veelvuldig wisselen tussen generieke geneesmiddelen met eenzelfde werkzame stof tegen te gaan (KNMP, 2022).
Hulp bij juiste inname medicatie
Soms vraagt een bepaalde levensfase of een ziekteverloop extra begeleiding. Zo ook medicatiegebruik. In de huidige openbare apotheekpraktijk verloopt het contact met deze patiënten, hun mantelzorger(s) en de betrokken zorgverleners vaak ad hoc. Dit kan de effectiviteit en doelmatigheid van de farmaceutische patiëntenzorg verslechteren.
Het project ‘Farmabuddy’ heeft als doel de farmaceutische patiëntenzorg te verbeteren voor specifieke groepen en kwetsbare patiënten, door apothekersassistenten als ‘apotheekbuddy’ in te zetten. Momenteel kunnen we farmabuddy’s inzetten bij patiënten in de palliatieve en terminale fase en bij parkinson- en dementiepatiënten. Apothekersassistenten krijgen informatie over diverse facetten van palliatieve zorg, dementie en parkinson. Daarnaast ontvangen zij praktische informatie en tools die ze in de praktijk kunnen inzetten om farmabuddyzorg te leveren (KNMP, 2021).
Goed overzicht, goed gebruik
Om effectief gebruik van medicatie verder te bevorderen, kun je ook aandacht besteden aan het inzichtelijk maken van (alle) medicatie voor de patiënt. ‘Mijn Geneesmiddel in Beeld’, ontwikkeld door Teva, is een online overzicht waarin alle medicatie, afbeeldingen, innamemomenten, instructies en waarschuwingen te vinden zijn. Wie verschillende medicaties gebruikt, kan het overzicht in juist gebruik en inname verliezen. Mijn Geneesmiddel in Beeld laat letterlijk zien wat je gebruikt en hoe de medicatie er met verpakking er als geneesmiddel uitziet (Teva, z.d.).
Groen vanbinnen en vanbuiten
Daarnaast zijn er onderzoeken naar ‘green pharmacy’ (bron). Dit is nog geen oplossing, omdat een middel dat in de rioolwaterzuivering snel afbreekt, hoogstwaarschijnlijk ook snel afbreekt in het menselijk lichaam. Daar is een patiënt niet bij gebaat, omdat de werking daardoor minder effectief is en er een hogere dosering nodig is, wat weer een averechts effect heeft op het milieu (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, 2021b). Wel blijven bedrijven onderzoek doen om de impact op het milieu te verlagen, ook wegens de formuleringen in de ‘Green deal: Nederland op weg naar duurzame zorg’ (2018).
Verpakkingen
Naast op maat geproduceerde medicatie, biedt het inzamelen van verpakkingen ook een kans. De apothekers brengen zelf nauwelijks verpakkingen op de markt, maar zijn wel een belangrijk kanaal voor het retourneerproces. Aan consumenten vragen ze geneesmiddelrestanten zo veel mogelijk los in te leveren bij apotheken, net zoals de verpakkingen en etiketten. Er zijn diverse verpakkingsmaterialen die apotheken verzamelen, zoals gebruikte glazen flessen, kunststofverpakkingen (van spoel- en infusievloeistof en zakken) en doordrukstrips. Ook zamelt de apotheek naaldcontainers in met gebruikte naalden, in de categorie klein chemisch afval. Daarnaast ontdoen apotheken zich van de deelverpakkingen (bron) waarin de producenten de producten aanleveren (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen et al., 2019).
Papieren bijsluiters vervangen door digitale variant
Elk doosje voor medicatie bevat een papieren bijsluiter. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen onderzoekt samen met KNMP en geneesmiddelenbedrijven of het broninformatie over een receptgeneesmiddel (onder andere de bijsluiter) digitaal toegankelijk kan maken, bijvoorbeeld door het scannen van de verpakking via www.apotheek.nl. Ook met behulp van animatiefilmpjes stelt men deze informatie op een begrijpelijke manier beschikbaar. Het bedrijf Pharmi ontwikkelt bijvoorbeeld gevalideerde en betrouwbare digitale informatie (d.m.v. tekst, animaties en video’s) die voor patiënten altijd toegankelijk is. Dit moet beter gebruik van de medicatie en meer kennisoverdracht bevorderen (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen et al., 2020).
Daarnaast heeft PharmaPartners de nieuwe module ‘Digitaal Recept’ beschikbaar gesteld voor alle apotheken in Nederland. Receptbriefjes hoeven niet meer geprint te worden, ‘alle aanschrijfinformatie staat in één overzichtelijk scherm’ (PharmaPartners, 2020).
ACHTERKANT | MEDICIJNVERSPILLING
Inzameling geneesmiddelen
Overgebleven geneesmiddelen vallen in de categorie klein chemisch afval (kca). Die moet je apart inleveren. Dat kan bij de apotheek of de gemeentelijke milieustraat. In de praktijk blijkt de apotheek meer gebruikt dan de milieustraat. Voor een goede inzameling is samenwerking tussen apotheek, gemeente en de gebruiker van het medicijn cruciaal. Gemeenten zijn steeds meer bereid afspraken met apothekers te maken over de afvoer van ingezamelde medicijnresten. In het rapport ‘KNMP onderzoek – Inzameling medicijnafval 2020’ is te lezen hoe dit er in te praktijk aan toe gaat (KNMP, 2020).
Scroll terug naar boven en lees verder in de tweede kolom
“Gemeenten hebben een inzamelplicht voor het afval van burgers. Het is dan ook de landelijke trend dat gemeenten de kosten voor de afvoer van het ingezamelde medicijnafval op zich nemen en apothekers daar niet langer voor laten opdraaien. Een aantal gemeenten heeft nog niet daartoe besloten, bijvoorbeeld omdat zij de ingezamelde medicijnresten als bedrijfsafval zien. Met de inzameling daarvan heeft de gemeente geen actieve bemoeienis.”
Apotheken zetten vaak posters of visualisaties op digitale schermen in om medicatiegebruikers eraan te herinneren overgebleven medicatie in te leveren.
Door de inzameling actief te stimuleren, bewustwording te creëren over de hoeveelheid ongebruikte geneesmiddelen en die in kaart te brengen, kun je apothekers aan de voorkant stimuleren om de hoeveelheid ongebruikte geneesmiddelen te reduceren (door inkoopprocessen te optimaliseren) en dus ook verspilling van verpakkingen te voorkomen (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen et al., 2019).
Retourbox
Veel apotheken verzamelen medicatie via de Teva Retourbox. Die biedt een makkelijke manier om de bezoeker van de apotheek te herinneren aan de retourmogelijkheden. En voor de apotheker is het gemakkelijk om medicatie op een veilige en laagdrempelige manier retour te nemen. Men kan lege of (half)volle doordrukstrips, tubes zalf of een flesjes drank inleveren (BENU Apotheek, z.d.). De Teva Retourbox is bij de opleiding apothekersassistent (MBO College Lelystad) een vast onderdeel van het curriculum (Stichting MVO-Regist, 2021).
“In onze hybride leerlijn leren onze studenten van de circulaire processen en innovaties van bedrijven uit de regio; vanwege corona ditmaal middels een aantal online (video) gastlessen. In deze video: partner Teva over medicijnafval en de retourbox.”
Tweede leven medicijnen
Verspilling van medicijnen is een groot probleem. Allereerst voor het milieu, omdat veel patiënten hun overgebleven medicijnen thuis weggooien of door de wc spoelen. Zo komen allerlei giftige stoffen in grond- en oppervlaktewater terecht. Per jaar wordt zo’n 100 miljoen euro aan medicijnen verspild. Zou je teruggebrachte medicijnen dan niet kunnen hergebruiken? Waarom geven we geneesmiddelen geen tweede leven? (Van ’t Hul, z.d.).
Hergebruik is nog niet zo eenvoudig
In de praktijk speelt de wet- en regelgeving rondom veiligheid en kosten een grote rol in het kunnen hergebruiken van medicatie. Apothekers mogen opgehaalde medicatie niet opnieuw meegeven, omdat er geen bewijs is of de medicatie op een juiste manier is opgeslagen. Dit brengt veiligheidsrisico’s met zich mee. Deze risico’s zijn onder de huidige wetgeving de verantwoordelijkheid van de apotheker (KNMP, 2022).
Toch zijn er onderzoeken om te kijken hoe je medicatie wel kunt hergebruiken. De apotheek van het UMC Utrecht onderzoekt onder welke voorwaarden je (dure) medicijnen die niet gebruikt zijn, opnieuw kunt inzetten. Daarnaast hebben verpleegafdelingen onderzocht hoe ze retourmedicatie (medicijnen die teruggaan naar de apotheek en als afval worden aangemerkt) kunnen terugdringen. Oplossingen zijn:
- minder medicatie in één keer bestellen, voor maximaal twee dagen,
- gebruik van kleinere insulinespuiten,
- medewerkers beter informeren over het bestelsysteem en de processen van de apotheek.
Naast besparing op grondstoffen, energie en afval levert dit ook een aanzienlijke kostenbesparing op (Green Deal, 2019).
Daarnaast beginnen het St. Antonius Ziekenhuis, Radboudumc, Jeroen Bosch ziekenhuis, en UMC Utrecht met een jaar durende proef om dure oncologische geneesmiddelen die patiënten thuis overhouden, opnieuw uit te geven. Dit gebeurt na een kwaliteitscontrole die de apotheek uitvoert. Het is voor het eerst dat men dit onderzoekt (Radboudumc, 2021).
“Wanneer de patiënt medicatie overhoudt, wordt dit ingezameld door de apotheek en wordt de kwaliteit bepaald. Er wordt gecontroleerd of de verzegeling niet is verbroken, of de bewaartemperatuur niet is overschreden en er wordt naar de houdbaarheidsdatum gekeken. Medicijnen die aan alle kwaliteitscriteria voldoen, worden aan een andere patiënt die hetzelfde medicijn nodig heeft verstrekt. Zo wordt voorkomen dat geneesmiddelen die niet zijn gebruikt en nog van goede kwaliteit zijn worden weggegooid.”
Het project staat onder leiding van Charlotte Bekker van het Radboudumc. Zij evalueerde tijdens haar promotieonderzoek een geïmplementeerd her-uitgiftesysteem voor het post-expositie profylaxepakket (PEP) ter voorkoming van hiv. Het UMC Utrecht gebruikt dit systeem sinds vijf jaar al bij de hiv-medicatie die studenten meenemen naar Afrika.
“Zij hebben die alleen nodig als ze zich snijden of prikken en daardoor risico lopen op een infectie. In alle andere gevallen gaan de verpakkingen, 800 euro per stuk, terug naar het UMC voor hergebruik.”
PEP werd verstrekt in een gesealde zak met een temperatuurlogger om de bewaartemperatuur te registreren. Het kon opnieuw worden uitgegeven als:
- de gesealde zak ongeopend werd teruggebracht,
- de omverpakking en blister onbeschadigd waren,
- het geneesmiddel nog minimaal 6 maanden houdbaar was en
- het geneesmiddel onder de 35 ºC was bewaard.
Over een periode van bijna 4 jaar kregen 379 studenten een PEP-pakket mee; ruim 75 procent daarvan was al eerder uitgegeven aan andere studenten. Zo kon men € 225.000 besparen (de kosten van het heruitgiftesysteem bedroegen € 15.000); een kostenbesparing van 74 procent (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen et al., 2019).
Online marktplaats voor geneesmiddelen
Naast bovenstaande onderzoeken is PharmaSwap al een klein stapje verder. Het idee is een website waar apothekers ongebruikte, goed bewaarde geneesmiddelen aan andere apotheken kunnen verkopen (De Leeuw, 2021). Het initiatief bevindt zich nog in de pilotfase, waarbij (ziekenhuis)apotheken via een digitaal platform op een verantwoorde manier geneesmiddelen met elkaar kunnen uitwisselen om zo verspilling in de distributiefase te voorkomen. Op dit moment past het initiatief nog niet binnen de huidige wet- en regelgeving. Om het platform te gebruiken, heeft de vragende apotheker een recept nodig. Er nemen 200 apotheken deel en dat heeft inmiddels geleid tot een besparing van 119 verpakkingen met een totale waarde van 150.000 euro. Het initiatief heeft al 2 prijzen gewonnen: de prijs van de Meest Duurzame Zorgprofessional en de KNMP Innovatieprijs. De komende tijd onderzoekt men of ze dit initiatief binnen de wet- en regelgeving kunnen borgen (Pharmaceutisch Weekblad, 2021).
• TANDARTSASSISTENT
“Duurzaamheid is wel een dingetje. Als ik kijk naar afvalverwerking, dan valt de tandartspraktijk niet onder voorschriften zoals ziekenhuizen. Wij hebben niet echt medisch afval. Wij letten wel op het afvoeren van besmet materiaal of bijvoorbeeld oude amalgaamvullingen, die we apart moeten afvoeren. We hebben een installatie die het scheidt van het restafval. De disposables, watten, servetten, plastic bekertjes, dat moet eigenlijk wel anders. Vroeger hadden we een glazen beker naast de tafel, toen werd dat plastic. Als we teruggaan naar glas, kost dit extra tijd voor de schoonmaak en heb je te maken met hygiënevoorschriften, dus het wringt.”
– Jan Willem Beukers, tandarts en ledenraadslid bij KNMT
Procesverandering om afval te voorkomen
Voor de tandartsassistent spelen er ontwikkelingen in het anders inrichten van werkprocessen om eenmalig materiaalgebruik te verminderen en daardoor afval te voorkomen. Corona heeft laten zien dat processen anders kunnen; dit zou een positieve invloed kunnen hebben op verdere stappen.
“We kunnen ons afvragen of patiënten niet meer hoeven te spoelen, zodat je de plastic bekertjes niet nodig hebt. Door corona spoel ik nu de mond van de patiënt met de waterspuit. De patiënt hoeft dan niet meer te spoelen met een bekertje. Zo kan je nadenken over je handelingen.”
– Jan Willem Beukers, tandarts en ledenraadslid bij KNMT
Inkoopproces
Omdat andere bedrijven producten ontwerpen en produceren¸ heeft de assistent/tandarts hier geen invloed op. Maar je zou wel kunnen kijken of je plastic afzuigbuisjes van recyclebaar plastic of een ander materiaal kunt inkopen.
“Wij hebben ‘afzuigertjes’ aan de stoel. Dat zijn plastic buisjes, maar die zou je ook wel van een ander materiaal kunnen maken. Daar heb ik zelf alleen niet zo veel invloed op. De fabrikant maakt de producten, ik koop deze alleen in.”
– Jan Willem Beukers, tandarts en ledenraadslid bij KNMT
Energietransitie zelfstandig ondernemers
“Wanneer je een eigen praktijk opent of bezit, kun je kijken naar een gasloze praktijk of investeren in duurzame verlichting. Energie kun je opwekken door zonnepanelen te installeren en om energie te besparen, kun je je pand goed isoleren.”
– Jan Willem Beukers, tandarts en ledenraadslid bij KNMT
• WELKE VOORBEELDEN ZIJN ER IN DE PRAKTIJK?
Meer weten over alles rondom duurzaamheid in de gehele medicatieketen? Lees hier de inspiratiegids ‘Op Weg naar een Duurzame Farmacieketen’ (2020).
Weten wat de overheid heeft gepland om medicijnresten in het water te verminderen? Lees hier het uitvoeringsprogramma ‘Ketenaanpak medicijnresten uit water’ (2019).
Voorlichting
Geneesmiddelenbedrijven, apotheken en zorginstellingen zetten zich samen in om de inzameling van ongebruikte geneesmiddelen te verhogen. Ook geven ze voorlichting aan publiek, artsen en verpleegkundigen over correcte omgang met medicijnresten. Zo creëer je bewustwording voor de risico’s die er zijn voor het milieu (Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, 2021b).
• WAT IS DE IMPACT VAN DE CIRCULAIRE ECONOMIE OP HET WERKVELD?
Voor de assisterende beroepen is een focus nodig op het voorkómen van afvalstromen en een bewustwording van hoe de ketenschakels de inkoop van producten kunnen beïnvloeden. Ook maatschappelijk verantwoord ondernemen heeft hier betrekking op. Daarnaast werken de assisterende beroepen veel samen met andere disciplines en vraagt dit in de onderwijsfase ook aandacht voor samenwerken in de ‘onderwijsketen’. Dr. Hans C. Ossebaard, adviseur Duurzame Gezondheid en Zorg en werkzaam bij VU Amsterdam, beschrijft tijdens het interview dat zowel het MBO als HBO klaar moet zijn voor het opleiden van ‘ecologisch gerichte’ werknemers.
“De opwarming van de aarde, het verlies aan biodiversiteit en de vervuiling van bodem, water en lucht vormen een van de grootste uitdagingen van onze tijd. Steeds beter begrijpen we dat we de aarde moeten beschermen om onszelf te beschermen. Er zijn internationale afspraken gemaakt om de klimaatcrisis te beperken (bijv. het Akkoord van Parijs, 2019; Glasgow Climate Impact, 2021). En in eigen land is het Klimaatakkoord leidend om de samenleving voor te bereiden op de veranderingen die daarvoor nodig zijn. Het Nederlandse HBO en MBO zijn er klaar voor om mensen op te leiden en uit te rusten met de kennis en vaardigheden om de ecologische voetafdruk te verminderen. Toepasbaar in de (circulaire) economie, in technologie, zorg en welzijn, uiterlijke verzorging en de sportbranche. De toekomst is nu.”